Điều trị hội chứng thận hư -Phần 4.

Bệnh học Hội chứng thận hư:

Phần 1:

Bệnh học Hội chứng thận hư -Phần 1-Đại cương.

Phần 2:

Bệnh học Hội chứng thận hư -Phần 2-Chẩn đoán.

Phần đầu tiên chúng ta đã tìm hiểu về Đại cương của Hội chứng thận, phần 2 chúng ta đi sâu về cách chẩn đoán bệnh và:

Phần 3 là  Điều trị chứng bệnh thận hư

Phần 4 : Điều trị hội chứng thận hư theo sang thương

4.1 Sang thương tối thiểu:

Sang thương tối thiểu (minimal change disease, nil lesion) chiếm 70-90% hội chứng thận hư ở trẻ em, nhưng chỉ 10-15% hội chứng thận hư ở người lớn. Cần loại trừ nguyên nhân thứ phát gây sang thương tối thiểu như bệnh ác tính (Hodgkin, ung thứ bướu đặc), dị ứng (côn trùng, bụi nha, ong đốt…), thuốc (kháng viêm nonsteroid, interferon alfa, ampicillin…), nhiễm siêu vi truớc khi dùng steroid. Điều trị nguyên nhân gây sang thương tối thiểu thứ phát sẽ giúp hồi phụ tiểu đạm.

Corticosteroid là thuốc ưu tiên chọn trên bệnh nhân sang thương tối thiểu nguyên phát hoặc vô căn. Prednisone dùng tấn công, liều 1 mg/kg/ngày, kéo dài 8-16 tuần (tối đa 80 mg/ngày). Do được dùng kéo dài, nên để hạn chế tác dụng ức chế trục hạ đồi tuyến yên, prednisone được dùng một lần duy nhất vào buổi sáng. Nếu bệnh nhân hết tiểu đạm trước 4 tuần, vẫn tiếp tục tấn công cho đủ ít nhất 4 tuần.

Nếu bệnh nhân đáp ứng hết tiểu đạm sau tấn công 8-16 tuần, chuyển sang duy trì và giảm liều, theo một trong hai cách sau: (1) prednisone 1mg/kg dùng cách ngày kéo dài trong 4 tuần và giảm liều dần sau đó mỗi tuần trong 4-8 tuần, hoặc (2) prednisone uống mỗi ngày và giảm liều dần mỗi tuần 5 mg cho đến khi liều dùng chỉ còn 30 mg/ngày, chuyển sang uống cách ngày. Thời gian giảm liều có thể kéo dài đến 15 tuần ở người lớn. Cần lưu ý nếu giảm liều thuốc quá nhanh sau thời gian tấn công, hoặc đột ngột ngưng prednisone ngay sau khi bệnh nhân hết tiểu đạm sẽ dẫn đến tiểu đạm tái phát. Do vậy, tiêu chuẩn bệnh hồi phục hoàn toàn trước khi giảm liều thuốc là khi đạm niệu mất hoàn toàn (âm tính hoặc vết) trong nước tiểu 24 giờ hoặc trong nước tiểu xét nghiệm bằng giấy nhúng trong ba ngày liên tiếp.

Khi dùng prednisone trên sang thương tối thiểu nguyên phát, có 25% hồi phục bệnh hoàn toàn ổn định kéo dài, 25-30% tái phát không thường xuyên, còn lại, bệnh nhân tái phát thường xuyên, lệ thuộc steroid hoặc đề kháng steroid (bảng 2). Nếu bệnh nhân tái phát lại không thường xuyên, dùng lại một đợt prednisone như trên. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid sau 4 tuần, hoặc đề kháng steroid, hoặc lệ thuộc corticosteroid, có hai biện pháp là:
· Chuyển sang thuốc độc tế bào nhóm alkyl:
§ Cyclophosphamide liều 1-2 mg/kg/ngày kéo dài 8-12 tuần, phối hợp prednisone giảm liều và dùng liều thấp cách ngày.
§ Chlorambucil liều 0,1-0,2 mg/kg/ngày trong 8 tuần.
· Dùng cyclosporine A (CsA) liều 4-5 mg/kg/ngày liên tục trong một năm và giảm liều dần, kèm prednisone liều thấp, cách ngày. Việc ngưng cyclosporine sớm dễ dẫn đến tái phát.

Khi so sánh cyclosporine A với cyclophosphamide, cyclophosphamide đạt được lui bệnh ổn định hơn khi giảm liều. Do vậy, cyclosporine A thường được xếp vào hàng thuốc chọn thứ ba, sau prednisone và nhóm alkyl.

Trên bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch, ngay cả với steroid, cần xem lại kết quả sinh thiết thận, và cân nhắc việc sinh thiết thận lại để loại trừ khả năng xơ chai cầu thận khu trú từng vùng trong giai đọan đầu, đã bị chẩn đoán lầm thành sang thương tối thiểu.

Trong quá trình điều trị, cần quan tâm đến tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch như:
· Prednisone khi dùng kéo dài như hội chứng Cushing, tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng nhiễm trùng, suy tuyến thượng thận, loãng xương, hoại tử vô trùng đầu xương đùi.
· Cyclophosphamide và chlorambucil: ức chế tủy gây giảm bạch cầu, nhiễm trùng nặng, viêm bàng quang xuất huyết, suy tuyến sinh dục (gây mất kinh hoặc vô sinh), và gây ung thư (chlorambucil gây bạch cầu cấp nhiều hơn cyclophosphamide). Theo dõi công thức máu hai tuần sau khởi đầu và mỗi 4 tuần sau dùng thuốc nhóm alkyl, và ngưng thuốc nếu bạch cầu giảm dưới 4 G/L trong hai ngày liên tiếp.
· Cyclosporine A là suy thận cấp do co thắt tiểu động mạch vào, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, xơ hóa ống thận và mô kẽ gây suy thận mạn, tương tác của CsA với các thuốc khác.

Bảng. Các loại đáp ứng điều trị với corticosteroid
Loại đáp ứng                Định nghĩa
Đáp ứng hoàn toàn với steroid           Hết tiểu đạm sau dùng prednisone 8 tuần
Tái phát thường xuyên           Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi dùng prednisone nhưng tái phát lại trên hai lần trong 6 tháng hoặc sáu lần trong 18 tháng.
Tái phát không thường xuyên           Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hết tiểu đạm khi dùng prednisone nhưng tái phát lại dưới hai lần trong 6 tháng.
Lệ thuộc steroid           Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi dùng steroid, nhưng tái phát  khi giảm liều steroid hoặc khi ngưng steroid trong vòng 2 tuần.
Đề kháng steroid           Không hồi phục tiểu đạm sau 8 tuần dùng steroid.

4.2 XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (focal and segmental gloerularsclerosis, FSGS) là sang thương chủ yếu gặp trong hội chứng thận hư ở người trưởng thành (chiếm 35%-50%), đặc biệt ở người Mỹ gốc Phi. Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng được định nghĩa khi trên mẫu sinh thiết thận có dưới 50% cầu thận bị tổn thương (khu trú), và chỉ một vùng trên cầu thận bị xơ hóa (từng vùng).

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng có thể thứ phát (sau nhiễm HIV, thuốc heroin, béo phì, giảm số lượng nephron..) hoặc nguyên phát (xem bài Bệnh cầu thận).

Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát do xơ chai cầu thận khu trú từng vùng nguyên phát bao gồm tấn công prednisone 1 mg/kg/ngày. Khác với sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng kém đáp ứng với steroid nên cần kéo dài thời gian tấn công prednisone trong 3-4 tháng. Để giảm thiểu tác dụng phụ của prednisone, có tác giả đề nghị dùng liều 2 mg/kg/cách ngày.

Sau thời gian tấn công đánh giá đáp ứng với điều trị, nếu bệnh nhân đáp ứng với corticosteroid (thuờng chỉ khoảng 15%), bệnh nhân được giảm liều prednisone còn 0,5 mg/kg/ngày trong 8 tuần (hoặc 1 mg/kg/cách ngày trong 8 tuần) và giảm liều dần trong 6 tuần tiếp theo. Nếu bệnh nhân có đáp ứng với corticosteroid nhưng tái phát không thường xuyên (một lần trên sáu tháng) có thể dùng lại một đợt prednisone tấn công lại như trên. Nếu bệnh nhân lệ thuộc steroid, chuyển sang dùng cyclosphosphamide 2 mg/kg/ngày kèm, liều cao prednisone 1 mg/kg/ngày trong một tháng và giảm liều steroid sau đó. Nếu bệnh nhân đề kháng corticosteroid hoặc tái phát thường xuyên, sẽ dùng cyclosporine A 7 mg/kg/ngày dùng hai lần trong ngày, sao cho đạt được nồng độ đáy của thuốc (trough level) là 125-225 ug/L.

Việc dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả hỗ trợ giảm đạm niệu, kiểm soát huyết áp và bảo vệ thận do giảm áp lực lọc cầu thận. Nên tăng dần liều thuốc sao cho đạt hiệu quả tối ưu của giảm đạm niệu và hạn chế tác dụng phụ (hạ huyết áp, tăng kali máu, giảm độ lọc cầu thận cấp) và không dùng khi bệnh nhân có creatinine huyết thanh trên 3 mg/dL hoặc độ lọc cầu thận dưới 20 ml/ph/1,73 m2 da.

4.3 BỆNH CẦU THẬN MÀNG

Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy, MN) là sang thương gặp trong 30% hội chứng thận hư ở người trưởng thành tuổi từ 30-50 tuổi, và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người trên 60 tuổi. Bệnh cầu thận màng có 80% là nguyên phát (vô căn), còn lại là thứ phát sau bệnh lý ác tính (ung thư vú, phổi, đại tràng), nhiễm trùng (viêm gan virus B, C, giang mai, sốt rét), thuốc (kháng viêm nonsteroid, captopril), hoặc bệnh tự miễn (lupus đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp). Bệnh đặc trưng bằng dày màng đáy lan tỏa và không kèm tăng sinh tế bào trong cầu thận.

Bệnh cầu thận màng nguyên phát theo kinh điển diễn tiến theo nguyên tắc “một phần ba”: 1/3 bệnh nhân hồi phục tự nhiên trong 3-5 năm, hồi phục cả tiểu đạm và chức năng lọc cầu thận, 1/3 bệnh nhân hồi phục một phần, kèm tiểu đạm kéo dài dưới 2 g/ngày và độ lọc cầu thận bình thường, 1/3 bệnh nhân tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Những yếu tố tiên lượng xấu của bệnh cầu thận màng bao gồm nam giới, trên 60 tuổi, tăng huyết áp, tiểu đạm nhiều cả về số lượng và kéo dài (như trên 8 g trong sáu tháng, trên 6 g trong chín tháng hoặc trên 4 g trong mười hai tháng) và giảm độ lọc cầu thận.

Khác với sang thương tối thiểu và xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, bệnh cầu thận màng không đáp ứng đầy đủ với điều trị khởi đầu chỉ bằng prednisone. Do vậy, điều trị khởi đầu sẽ là phối hợp đồng thời steroid và nhóm alkyl. Có hai phác đồ được sử dụng trong điều trị tấn công:
· Cyclophosphamide 1-2 mg/kg/ngày phối hợp với prednisone 0,5 mg/kg/ngày, kéo dài sáu tháng.
· Dùng xen kẽ một tháng với chlorambucil 0,1-0,2 mg/kg/ngày. Tháng sau đó dùng steroid (methylprednisolone 1 g/ngày truyền tĩnh mạch trong ba ngày, sau đó dùng prednisone 0,4-0,5 mg/kg/ngày trong 27 ngày tiếp theo. Thời gian điều trị sáu tháng.

Nếu bệnh nhân tái phát, hoặc không đáp ứng với một trong hai kiểu tấn công trên, thì đổi chéo sang kiểu còn lại, hoặc dùng cyclosporine A 3,5-5 mg/kg/ngày kéo dài 1-2 năm. Nếu bệnh vẫn không đáp ứng, có thể dùng các biện pháp điều trị khác như truyền immunoglobuline, dùng mycophenolate moeftil hoặc rituximab. Việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II có hiệu quả giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận trên những bệnh nhân này.

4.4 VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG

Viêm cầu thận tăng sinh màng (membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN) là một bệnh lý do phức hợp kháng nguyên-kháng thể lắng đọng tại cầu thận. Bệnh có thể biểu hiện bằng hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận cấp hoặc cả hai. Bệnh đặc trưng bằng dày màng đáy cầu thận, tăng sinh tế bào trung mô trong cầu thận và giảm bổ thể trong máu. Dựa vào vị trí lắng đọng của phức hợp miễn dịch trên mô thận sinh thiết, viêm cầu thận tăng sinh màng được chia thành ba loại là type I (lắng đọng vùng dưới nội mô và tế bào trung mô), type II (lắng đọng tại màng đáy), và type III (lắng đọng vùng dưới nội mô, tế bào trung mô, dưới tế bào biểu mô và màng đáy). Viêm cầu thận tăng sinh màng type I, thường liên quan đến viêm gan virus C, bệnh tự miễn như lupus đỏ hệ thống, hoặc bệnh ác tính, type II và type III thường là nguyên phát (vô căn).

Sau khi chẩn chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng, khoảng 50% bệnh nhân diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối, và 90% suy thận mạn sau hai mươi năm. Hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và suy thận là những dấu chỉ điểm tiên lượng xấu. Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên gây viêm cầu thận tăng sinh màng thứ phát giúp hồi phục bệnh. Ở trẻ em, viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát có đáp ứng với steroid nhưng hiệu quả còn bàn cãi trên người lớn. Cyclophosphamide hoặc cyclosporine A, dipyridamole, coumadin không có hiệu quả giảm đạm niệu nên không được khuyến cáo sử dụng. Khi chưa có biện pháp điều trị nào có hiệu quả, việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II ở liều tối ưu trở nên hữu ích trong giảm đạm niệu.

Bạn có thể tìm kiếm bài viết này bằng cách vào Google gõ

  • trong hội chứng thận hư tại sao lại dùng thuốc ức chế men chuyển

Để lại nhận xét